药物治疗—儿童多动症(注意缺陷/多动障碍)

对儿科医生、家庭医生、神经科医生及精神科医生而言,儿童多动症是他们治疗得最多的精神障碍。此病大约累及5%—9%的学龄儿童,其中至少有70%的患者病情将延续至青少年期。大约一半的儿童多动症患者在成年时仍然有症状。

临床表现

儿童多动症的名称很多,其中包括儿童多动障碍、微小脑功能障碍、注意缺陷障碍、ADDH等,其实他们基本上说的是一回事。目前,对此病规范的称呼是:注意缺陷/多动障碍,但一般习惯称为“儿童多动症”。在美国精神病学会制定的精神障碍诊断与统计手册(第四版,简称DSM—IV)中,对此病有明确的定义和描述。儿童多动症特征性的症状是注意力不集中、容易分散、易冲动、经常多动,这些表现均已达到一定的严重程度,与其发育的特定年龄阶段不相适应。也就是说,对于一个4岁的孩子而言,“坐不住”也许应该怀疑是否有儿童多动症。通常的情形是,儿童多动症患者对挫折的耐受力低,做事有始无终,很容易对一件事产生厌倦情绪,行为杂乱无章,且喜欢做白日梦。由于儿童多动症患者无论在情绪、思维及行为方面都具有与众不同之处。因此,儿童多动症又被称为行为、认知及行为障碍。

儿童多动症的症状常常呈现弥漫性——即在长达数月的时间跨度之内,在许多种环境中均有表现。但是,患者的症状并不一定在同一环境中都能出现。比如,对于以注意力困难为主要特征的患儿,可能同时有学习困难,完成家庭作业也困难,但在家庭及小朋友相处时可能问题并不大。以多动及行动症状为主的患者,可能在学校中表现得还可以,但在家庭以及其他缺乏约束及指导的环境中往往表现不好。患者的症状会对学业、一般行为及人际交往造成损害。但是,由于在不同患者中症状变化很大,因此,这种病诊断起来并不太容易,尤其是当以注意力不集中为突出症状时更是如此。

比如,斯蒂夫,15岁,在学校的学习成绩每况愈下,他做作业的时间也长得惊人,此外,他最近情绪低落,容易发脾气。医生给他进行的心理测验显示,其智商高于平均值,他没有学习困难。对他进行了全面的评估后发现,斯蒂夫注意力非常难以集中,一有风吹草动就会被分散,同时还难以完成别人交给他的任务,花大量时间做白日梦。在医生让他每天早上服用利他林缓释片治疗之后,他的注意力有所好转,因此他的学习成绩开始上升。随之,他的自信开始恢复,情绪症状在几个月之后也逐渐好了起来。

对有此孩子而言,如果不具有多动这一突出的症状,那么往往需要花费一番工夫进行观察、了解,但重要的是,无论是父母还是其他成年人,关键的问题是不要忽略像斯蒂夫这样的症状。要知道,许多患儿童多动症的孩子,如果未得到及时恰当的治疗,不仅常常因症状而变得沮丧、消沉,而且有可能出现其他许多继发性问题。

研究显示,儿童多动症常常与违抗性障碍(占40%—60%的病例)及品行障碍(占10%—20%的病例)共同出现。更近的一些研究表明,儿童多动症可与情感障碍(占10%—20%的病例)及焦虑障碍(占35%的病例)共同出现。同样,在大约三分之一的儿童多动症患者中会出现学习困难,因此,对于所有的儿童多动症患者而言,均应考虑有无学习困难的可能。如果你的孩子在某些特定的方面出现学习困难——如阅读方面、写作方面、数学方面等,那么,一定要进行进一步的评估,相信学校或儿科医生会转介到合适的机构。

大多数基础研究证实,儿童多动症与中枢中一种称为多巴胺的神经递质关系密切,与去甲肾上腺素也有一定关系,但似乎与5—羟色胺无关。也正因为这一点,儿童多动症被称为神经精神科障碍。研究发现上述神经递质在大脑某些区域似乎有所降低。

最近,许多研究人员将他们的研究兴趣转向大脑中的其他一些神经递质,考察他们与儿童多动症的关系。其中被研究得较多的是乙酰胆碱及尼古丁,这两种物质在分类上均属于胆碱类神经递质,在大脑中与儿童多动症有关的区域(包括注意及记忆中枢)中。有趣的是,多数关于胆碱类神经递质与儿童多动症关系的研究来源于以下观察:(1)患有儿童多动症的儿童、青少年及成人,其吸烟的比例是同龄人的两倍;(2)孕妇在孕期吸烟有可能是孩子将来出现儿童多动症的危险因素;(3)胆碱能药物对于成年人的记忆障碍(如老年痴呆)有效。现在,正有人以胆碱能系统为基础,开发治疗儿童多动症的药物,也许不久的将来能够问世。因此,你一定要留意各种信息,注意新的进展。

脑成像研究也显示,儿童多动症患者大脑的某些部分确实出现了与众不同的变化,其中包括前额叶、纹状体(其中DA含量很高)、扣带回(参与注意、情绪、及记忆)、胼胝体(为大脑两半球之间的主要联结)。对于大脑的断层扫描业已证实了神经心理学的研究结论:这些区域确实是与记忆、警觉性及注意力分散问题相关的脑区。

虽然一般认为儿童多动症具有神经方面的原因,但目前的多数检查方法,包括脑电图(EEG)、脑电地形图(BEAM)、单光子发射空间断层(SPECT)等均未能用于儿童多动症的诊断,因为它们的可靠性及真实性均不太肯定。此外,血液化验在诊断儿童多动症中的价值也不大。到目前为止,要识别这种疾病,最好的办法就是全面详细地了解患者的病史。一些目前在研究中使用的方法——如威斯康星卡征分类试验、连续操作试验及TOVA试验均未成为临床上的常规检查。到目前为止,尚无足够的资料说明这些方法在确定诊断或指导日常用药方面的价值。因此,不要对这些检查抱太大希望。如果医生建议做这种检查,你可以问问他为什么。

治疗与处理

药物治疗被视为儿童多动症最重要的治疗之一。事实上,在治疗儿童多动症中药物是儿童精神科用药中研究得最广泛、最深入的一类。最近,在纽约及加拿大的蒙特利尔完成了一项大规模研究,患者为不患有其他疾病的儿童多动症儿童,研究人员对多种治疗模式的效果进行了比较,其中包括药物治疗及心理治疗,研究发现,在2年之后,单独使用中枢兴奋剂者的效果最佳。此外,一项由美国国立精神卫生研究所资助的重要研究正在进行中,他们也对现行的各种方法进行比较,其研究结果不久也将公布于众。

多模式治疗:应用两种或两种以上的方法进行治疗(如药物治疗及心理治疗)。

在中枢兴奋剂中,目前主要有利他林(哌醋甲酯)、右旋安非它明、匹莫林。这些药物是治疗儿童多动症最常选择的药物,只要剂量达到需要,就会立即起作用。虽然患者对这些药物很少产生耐受性,但随着孩子年龄越来越大,往往需要增加剂量才能获得满意的疗效。

医生发现,如果上述药物中的一种效果不佳,还可以考虑换用另一种药物。如果患者对新的兴奋剂仍然效果不佳或患者无法耐受,则接下来往往就应该考虑选择抗抑郁药。目前治疗儿童多动症中最常用的抗抑郁药有三环类药物(去甲丙咪嗪、丙咪嗪及去甲替林)及氨非它酮。虽然对有些患者很快就起效果,但要获得完全的疗效,往往需要几周的时间。如同使用兴奋剂一样,如果一种抗抑郁药效果不佳,医生一般会考虑一种抗抑郁药进行治疗。

如果患者的年龄很小,只有3~5岁,或者患者具有攻击性,或多动症尤其明显,那么可以考虑使用可乐定或胍法新。这两种药物原本都是降血压药,这两种药物对一些有失眠症状的儿童多动症患者往往也有较好的效果。

需要说明的是,一些医生喜欢两种药物联合使用,这不足为奇,千万不要吃惊。药物组合的方法有多种,比如有人喜欢将兴奋剂与抗抑郁药相结合(比如利他林加上去甲丙咪嗪),有人喜欢将氨非它酮与兴奋剂相联合,有人喜欢将兴奋剂与可乐定联用。正由于有这么多方法,因此儿童多动症往往可以获得较好的治疗。此外,正如我们前面说过的那样,大约一半以上的患者同时还患有其他精神障碍,从这个角度说,需要的治疗药物也往往不止一种。自然,由于患者有其他的并发症,因此,治疗起来比较复杂,这一点不难理解。对于既有儿童多动症又有焦虑障碍的患者而言,使用兴奋剂可能会使焦虑症状加重,对这些患者而言,使用抗抑郁药(如去甲替林)或在兴奋剂基础上加上一种抗抑郁药(如安非他酮,文拉法星,奈法唑酮),或使用可乐定等药物可能效果较好。同样,医生也会根据需要在治疗儿童多动症药物的基础上加上一种抗焦虑药物如丁螺环酮或安定类药物。

对于既有儿童多动症又有抑郁症状的患者而言,使用抗抑郁药(如丙咪嗪、去甲丙咪嗪或文拉法星)等就可以获得较好的效果。此外,有大量的临床经验及研究表明,在服用兴奋剂的基础上使用百忧解一类药物也可以获得较好的疗效。比如,15岁的萨拉,因患儿童多动症已经服用利他林,最近出现了明显的抑郁症状,采用更换药物及心理治疗的方法效果均不满意,改服百忧解(20mg)及利他林(10mg,每日两次)治疗后,获得很好的疗效。

如果患者在儿童多动症的同时还有双相情感障碍,那可以考虑分别用药,对于双相障碍,可以使用情感稳定剂(如碳酸锂),对于儿童多动症,可以使用兴奋剂、可乐定、安非他酮、胍法新或三环类抗抑郁药。

在有精神发育迟缓或发育障碍的人群中,有相当一部分儿童或青少年具有儿童多动症的症状,对这些而言,给予治疗儿童多动症的药物可以使其症状获得缓解。然而,重要的是要记住,对于一些特定的发育障碍(如学习困难)而言,主要的治疗就是采取各种支持性措施。使用药物治疗只能是短期的对症治疗,药物并不能将学习困难或精神发育迟缓治好,但药物可以有助于其他措施更好地实施。

当然,到底最后采用什么药物,什么时候开始服用,主要应看孩子疾病的严重程度及问题的牵涉面,而且最终要由你决定。比如,你的孩子也许只是在上学期才需要服药,即使是节假日也不例外。比如,假如你的孩子在服药期间刚刚结识了朋友,那么你就可以灵活掌握,不要仅仅让孩子上学的时候吃药,让他放学之后也可以吃,因为这样一来会有助于他巩固刚刚建立的友谊。但如果你孩子的主要问题是在上学期间注意力不集中,那么,周末或节假日就无须服药。虽然对于兴奋剂(包括匹莫林)而言可以在周末停药,但对抗抑郁药最好不要这样改变剂量。

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相关信息:药物治疗ADD的成效

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